还有一种薄白腻苔或者微微带一点黄,容易被忽略,很多外感病退不了热就是因为识别不出这样的舌苔。这是一种比正常的薄白苔略微腻那么一点,遮盖了舌体的颜色,通常在舌根部,容易被当成薄白苔而直接用辛温,或者当成薄黄苔而恣用寒凉。
7岁男孩,年2月16日诊。年前开始,轻微咳嗽十天,今天早上开始发热,未测量温度,无发冷,手足温,呼吸有点重,咳嗽加重,有痰。鼻塞,鼻涕黏,颜色白里带黄,精神不错,但是自述有点发晕、微乏力,胃纳可,大便后半段偏稀,自服过小儿肺热口服液。舌淡红苔中后白腻(苔上是小儿肺热口服液的颜色),脉数。
杏仁9豆蔻10薏仁10冬瓜仁15芦根15
藿香10荆芥10前胡10辛夷10白芷5
法半夏9化橘红5大豆卷10神曲10羌活5
2付吃3天,1天4次。
2月18日二诊:服药当晚热度即退,尚有咳嗽带痰,鼻涕不多,舌淡红苔中后转薄腻。
杏仁9豆蔻10冬瓜仁15法半夏9化橘红5
苏子10桔梗5枳壳5前胡10辛夷10
神曲10藿香10
2付吃4天,一天2次。
2月23日三诊:偶有咳嗽,有痰,清水鼻涕多,一直在吸鼻子,大便有点偏烂,睡时汗多,舌淡红苔薄。
桂枝5炒白芍8炒白术10茯苓10法半夏9
化橘红5前胡10杏仁9厚朴5白芷3
辛夷5生姜1片
3付吃6天
5天后反馈:鼻涕、咳嗽都痊愈了。
这是网上一位同道咨询我的病案(今天另一篇是她写的学习笔记):年7月22日,十岁男孩,发热38-39度来回反复,鼻孔及口腔均有热气喷出的感觉,微痰粘喉,偶见微咳,极少咳,发热重时见微喘,发热时身上无汗,自言不冷,但身热时身困想睡觉,且自觉盖一张薄薄的被套,不开风扇,用过扑热息痛、银翘散、白虎汤,出汗热退,但很快又热回来,且又新增小便后尿道疼痛。舌红,苔薄黄,根略厚,咽不红不痛,扁桃体略大,不甚红,有少许血丝,脉两寸数。
这是典型的湿温,并且已经有化热下注的倾向。指导处方:
杏仁9白豆蔻10薏仁10法半夏9白通草3
藿香10青蒿10薄荷10神曲10金钱草5
2付
反馈如下:
△“儒”应为“薷”
湿温、湿热一块在《伤寒》、《金匮》中是论述不足的,《伤寒》中涉及到的有白滑苔、薄白苔,而温病学派在治疗湿温、伏暑、寒湿这块上居功至伟。薛雪《湿热病篇》描述湿热病的症状有“始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,舌白”、“恶寒无汗,身重头痛”、“恶寒发热,身重关节痛,湿在肌肉,不唯汗解”、“口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张”,是不是很容易和太阳伤寒、刚痉的症状混淆?吴鞠通《温病条辨》中描述“湿温”的症状是:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已”,如果不看舌脉,如果误诊为太阳伤寒表实,而用辛温之剂,则祸不旋踵,轻则口干烂赤,重则高热抽搐;如果误诊为阴虚,而用滋腻填精之品,则如油入面,湿热更加胶结难解,轻则胸闷恶心,重则蒙蔽心包而神昏。薛雪提出的鉴别点“舌白”(应指舌苔白腻)、“胸痞”,“不唯汗解”(用发汗法不能减轻症状),吴鞠通提出的鉴别点“舌白”、“脉弦细而濡”,都提示着我们四诊和逻辑思辨的重要性。这里强烈推荐赵绍琴老的《温病浅谈》,买不到书的可以在喜马拉雅app上听赵老的温病讲座。
湿热应该怎么治,现在临床也是有大问题的。很多医生看到白厚腻的舌苔知道是湿热、是痰湿,但是一起手用药还是以清热为主,可谓是颠倒主次。湿热也好,湿温也好,是湿郁化了热,或者湿和热胶结在一起,如油入面,难解难分,治疗唯有以利湿为主,清热为辅,才能“湿去热自孤”。否则,如果颠倒主次,以清热为主,反而会重伤脾阳(本身湿胜就会伤阳),脾胃运化水湿的功能受到进一步的重创,导致痰湿更甚。
对于湿热卫分证的治疗,叶天士说:“初用辛凉轻剂。夹风则加入薄荷、牛蒡之属,夹湿加芦根、滑石之流,或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”。湿热遏上焦,药用如藿香、香薷、薄荷、牛蒡子、豆卷、淡豆豉、荷叶等味。湿热在中焦,宜用藿香、豆蔻、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、菖蒲、佩兰、六一散等。湿热流下焦,宜用滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等。湿热在经络,宜用竹茹、秦艽、威灵仙、桑枝、丝瓜藤、海风藤等。
对于寒湿,《湿热病篇》第26条“暑月病,初起但恶寒,面黄口不渴,神倦,四肢懒,脉沉弱,腹痛下利,湿困太阴之阳,宜仿缩脾饮,甚则大顺散、来复丹等法”、第40条“暑月乘凉饮冷,阳气为阴寒所遏,皮肤蒸热,凛凛畏寒,头痛头重,自汗烦渴,或腹痛吐泻者,宜香薷、厚朴、扁豆等味。”都是讲的寒湿外袭的情况;第45条“暑月饮冷过多,寒湿内留,水谷不分,上吐下泻,肢冷脉伏者,宜大顺散”、第44条“暑湿内袭,腹痛吐利,胸痞脉缓者,湿浊内阻太阴,宜缩脾饮”讲的是寒湿内侵的情况,用的是“困”、“遏”、“阻”、“留”字样,说明是外邪所致,但侵袭的部位不一样。
赵老进一步阐释:“热多则清,郁多则宣,湿遏用芳化,火郁当升降,”虽说这一句是赵老在阐释卫分证的时候说的,但整个温病讲座、整个卫气营血的治疗过程都是这个原则。哪怕到了营分,叶天士说“入营尤可透热转气”,赵老在阐发“透热转气”这四个字时也着重指出:“造成气机不畅、营热不得外达原因很多,如阴伤太甚、痰湿内阻、瘀血内停、腑实内结、食滞中阻、湿浊内搏等,障碍不除,气机不畅,入营之热外达之路不通,其热何以外达?……有针对性地加入相应的药物,排出障碍……即是透热转气。”
4岁男孩,/5/22去北京旅游饮食不节,过食肥甘厚腻又有发热,伴有满口口腔溃疡,诊断“疱疹性咽峡炎”,疼痛影响入睡,现晨起尚有低热,精神萎靡,略有干咳,小便黄,大便2天没解,舌苔白腻,咽粘膜大片鲜红,上见多处白色溃疡,扁桃体充血明显,摸脉不配合。
银花3连翘3杏仁9豆蔻10薏仁10
通草3法半夏9芦根15藿香10茵陈10
化橘红5神曲10炒山楂5牛蒡子10
2付吃3天
/5/25诸证明显好转,大便已解,胃纳渐复,舌苔中后白腻,脉滑,咽不红,未见溃疡
杏仁9豆蔻10薏仁10通草3法半夏9
芦根15藿香10砂仁5神曲10炒山楂5
牛蒡子10冬瓜子15
3付
4岁女孩,/7/12疱疹性咽峡炎,高热,咽中有白点,拒绝进食,大便干,腹痛,舌淡红苔薄白腻。
银花3连翘3杏仁9豆蔻10薏仁10
法半夏9藿香10薄荷10牛蒡子10神曲10
大腹皮10羌活5板蓝根5通草3
2付吃3天,一天4次
/7/16热已退,但胃口仍不佳,大便一次,昨晚上少许咳嗽,前半夜汗多,咽稍红扁桃体不大,舌淡红苔白腻,右脉不足,咽中已无疱疹。
杏仁9豆蔻10薏仁10法半夏9厚朴10
化橘红5藿香10神曲10炒山楂10生白术20
炒麦芽10沙棘5
3付
今年疱疹性咽峡炎流行过好几次,我这里治过很多,均是1付药热退、疱疹及疼痛消除,本来不觉得有什么新奇,无非就是湿温,而且我觉得能到我门诊来看的说明都是轻症,真正的重症小朋友也轮不到给我看,所以没啥可宣传的。但是我没想到的是,例4的孩子在疱疹迅速消除后,班中其他小朋友依然处于发热和疼痛难以进食的痛苦中,其他孩子的家长甚至怀疑她是不是误诊。这让我非常的感慨和震惊:西医不认识也不承认“湿邪”的存在,所以这一类的疾病他们不会治疗。但这正是中医治疗的过人之处,迅速缩短病程且不留副作用,可惜大部分病人也不知道中医可以这样治疗发热性疾病,尚且要怀疑,悲哉!反观西医的治疗,本来就是病毒性感染并无特效药,利巴韦林等药物也是禁用于儿童的,但仍医院在开具利巴韦林或者利巴韦林喷雾剂。更荒谬的是,例4的孩子被开具了口服“头孢”,我看血象并无任何细菌感染的征象,家长说医生的解释是居然“为了预防疱疹糜烂后引起的口腔感染”,简直是荒唐!这不是滥用抗生素是什么?在用中药迅速退热、消除疱疹后,也并没有出现口腔感染的情况。
所以我的感受,治疗湿温病甚至温病的要点从来就不是“清”,而在于“透”,只要一透散,湿热就能迅速消退,这一点在儿科患者身上尤为明显。
沈凌波
本文编辑:佚名
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