痛风性关节炎又称代谢性关节炎，是因人体嘌呤代谢增加，尿酸产生过多或排泄不畅导致尿酸升高，日渐积累，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨等组织中引起的一种炎性疾病。中医能够病证结合，辨证论治。中药复方能够多途径、多环节协同进行，且不良反应较小。李兵书教授对痛风性关节炎的治疗有着独特的思维和方法体系，现将其治疗经验做一总结。
1 临证论治
1.1 对痛风性关节炎的认识
李兵书教授认为，本病的发生是多种因素综合作用的结果，病位在脾、肝、肾，涉及气血津液，病性虚实夹杂，预后尚可。实证与饮食关系最为密切，患者早期嗜食肥甘厚腻，导致脾胃升清降浊的功能失司，清阳不升，浊阴不降，湿浊内生，痰湿郁久从阳化热，湿热内蕴，重浊黏滞趋于下行，痹阻筋脉，不通则痛，故见下肢关节肿痛。
湿浊积于人体，与血搏结而为痰瘀，滞留于筋脉，则骨节肿痛、溃破。痰瘀相互转化，湿热痰浊流注关节经络导致气血不畅而发病。李兵书教授实证归为湿热蕴结证和痰瘀互结证，虚证归为肾气亏虚证，既体现了本病的病因病机，也符合疾病的演变过程。选方以自拟痛风饮为基础，临证加减，急性发作期清热利湿、活血化瘀、化痰通络，稳定期补益助气化，急则治标，缓则治本，临床疗效显著。
1.2 痛风治疗的选方用药规律研究
1.2.1 基础方方解 基础方由黄芪20g、女贞子15g、秦艽15g、徐长卿15g、伸筋草15g、海风藤15g、地龙10g、红花10g、绵萆薢10g、秦皮10g、土茯苓10g、黄柏10g等组成。黄芪、女贞子配伍，益气健脾，滋阴补肾，达欲攻邪出者，先扶正气之意。秦艽祛风湿，清湿热，止痹痛。徐长卿祛风除湿，止痛止痒。地龙、红花是经常使用的药对，红花辛温，辛者可散瘀血，温者可通经脉；地龙咸寒，性善走窜，通行经络，二药合用，活血化瘀，搜风通络。地龙引红花行走于肢体关节经络，红花助地龙消散祛瘀。
《本草纲目》云：“萆薢之功，长于祛风湿，所以能治缓弱顽痹、遗浊、恶疮诸病之属风湿者。”秦皮苦寒，其有效成分秦皮总香豆素能降低高尿酸血症小鼠的血尿酸水平，缓解关节肿胀。土茯苓利关节、祛风湿、强筋骨。伸筋草祛风除湿，舒经活络。千年健补肝肾，强筋骨。葛根解肌退热，通经活络。全方合用，祛邪扶正共施，切合本病病因病机。
1.2.2 加减用药特点 李兵书教授认为，急性期湿热蕴结证最为多发，慢性期痰瘀互结证和肝肾亏虚证最为多见。湿热蕴结证多用自拟痛风饮合四妙散加味治疗。对于痰瘀互结证，李兵书教授常在自拟痛风饮的基础上加入当归、川芎、鸡血藤、白附子、胆南星、僵蚕等。当归、川芎为血中气药；胆南星、白附子祛风化痰，散结消肿；僵蚕辛咸，咸能软坚散结，辛能散能行，行气血进而散瘀血痰浊，理气行血药与化痰散结药配伍，符合《素问·至真要大论篇》记载的“结者散之”之治则。王钢主任医师善于运用自拟痛风饮合济生肾气丸加味治疗肾气亏虚型痛风性关节炎。济生肾气丸由肾气丸加川牛膝、车前子而成，肾气丸以“三补三泻”为主，少伍温热之品，达“少火生气”之意，可以通过改善肾的气化功能调节机体代谢水平。川牛膝、车前子清热利尿通淋，引药下行，标本兼治。
2 病案举例
初诊
患者，男，38岁，年5月3日就诊。以第一跖趾关节疼痛为主诉。患者自述2年前尿酸偏高，未予重视，2d前无明显诱因出现关节疼痛，自服布洛芬后疼痛缓解。昨日饮酒后上述症状加重，疼痛难忍，活动受限，遂来门诊就诊。查体：神清，精神欠佳，烦躁易怒，第一跖趾关节局部轻度肿胀，皮温高，压痛（+），舌红，苔黄腻，脉弦滑，大便干结，小便正常。查血尿酸μmol/L，血常规提示中性粒细胞增多。
西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证（湿热蕴结证）。治宜清热利湿，通痹止痛。处方：黄芪20g、女贞子15g、秦艽15g、徐长卿15g、薏苡仁20g、防己10g、苍术15g、地龙10g、红花10g、黄柏10g、鸡血藤15g、绵萆薢10g、土茯苓10g、柴胡10g、郁金10g、白芍20g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。另予以苯溴马隆25mg，每日1次，口服；迈之灵mg，每日1次，口服。嘱其禁烟酒，清淡饮食。
二诊
年5月10日二诊，患者诉关节疼痛症状较前明显缓解，口干，口苦，纳呆，食欲不振，睡眠欠佳，大便干结，小便正常。查体：肿胀消失，皮温正常，压痛（+）。遂去秦艽、徐长卿、地龙、红花、防己，加茯苓15g、白术15g、火麻仁6g、酸枣仁10g、茯神10g、黄芩10g。10剂，服用方法同前。苯溴马隆、迈之灵用法用量同前。
三诊
年6月2日三诊，患者诉诸症状基本缓解，偶有疼痛，食欲欠佳，查血尿酸μmol/L，上方去酸枣仁、茯神，嘱其继服3剂后停药。1个月后随访，未复发。
按语：患者因过食肥甘，伤及脾胃，健运失司，湿热下注于关节，1d前饮酒而诱发，随即关节红肿热痛，功能活动轻度受限，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑，为痛风性关节炎急性发作，证属湿热蕴结，治宜清热利湿，通痹止痛。患者平素性情烦躁易怒，因此在基础方上加入柴胡、郁金、白芍疏肝理气，柔肝缓急。一诊后症状明显缓解，因湿热之邪熏蒸于体内，热扰心神，津液不能上承，口干口苦，睡眠欠佳。湿热之邪影响脾胃运化，患者纳呆，食欲不振。遂在二诊时加入酸枣仁、茯神宁心安神；黄芩缓解口干、口苦之症；茯苓、白术利湿健脾，恢复脾的运化功能。三诊时患者诸症状明显改善，故令其再服3剂以巩固。
3 讨 论
痛风性关节炎为临床常见病和多发病之一。对于本病的治疗，除了常规服用药物外，病情严重者一般予以外科手术治疗；但因患者常伴发糖尿病等代谢性疾病，导致伤口经久不愈，也使得诸类问题不能解决。李兵书教授认为，本病发作有急慢之分，病证有虚实之别，且在临床上常虚实夹杂。因此，在改善症状的同时，注重其内环境的调整，改善机体代谢水平。此外，对于肠道微生态菌群失调者，应进行合理健康的饮食，维持肠道微生态平衡。
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本文编辑：佚名
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