类风湿性关节炎的诊疗领悟
做家/王为兰
类风湿性关节炎是一种罕见的高发性慢性骨关节疾患，患者多为青丁壮人，其临床要紧展现为：初期多有游走性的关节肿痛和性能阻碍；晚期则呈现关节僵硬无理，骨质变动和骨骼肌减弱而散失劳力；其病变要紧在于关节个别布局，如骨质、软骨、滑膜及其韧带肌腱等，但亦可累及于满身其余部位，故属于一种慢性满身性较固执的病变。方今对其病发机制尚未十显然确，于是诊疗上也较量困苦。在故国医学里虽无此病名，但有“历节风”、“白虎历节”、“痛风”、“顽痹、骨痹”等好似此病的记录，连年来在中西医连合的根底上，采取中医药施行考察诊疗，获得必然的疗效，现开端归纳下列：辨证论治(一）急性爆发期急性爆发期临床罕见有下列三大表率：1.热胜型主证：兄弟小关节红肿胀痛，个别酷暑，皮肤稍红或脊椎胀痛，手脚举动阻碍，持物不便，举动艰苦，或伴随满身低热不适，或自发满身有发烧感，烦渴汗出，面色黄、红，舌苔薄白、质红，脉弦滑数。化验：白细胞计数增高，血沉降率增速，抗链球菌溶血素“O”偏高或不高。伏邪郁闭，化热成毒，内伤营卫、筋脉，气滞血瘀，关节战败。清热解毒，通经化瘀为主，少佐搜剔络邪。银花60克，连翘25克，桑枝30克，银藤30克，丹参15克，红花10克，丹皮10克，地龙12克。加减：清热解毒，选加紫地丁、野菊花、草河车、蒲公英、黄柏、白鲜皮、天花粉、生甘草；气分热重，发烧烦渴者，选加生石膏、知母；营血分热重，关节痛苦，夜重昼轻或身现雀斑，有衄血等血证者，选加生地、白芍、元参、广角片；热甚血瘀，有发烧身疼，舌体有瘀血雀斑者，选加桃仁、赤芍、元胡；热甚阻络，混身疼甚而又无瘀血见证者，选加丝瓜络、王不留行、木瓜、竹茹；热重肿甚，关节及其领域布局红肿热痛重者，选加防己、茯苓皮、川萆薢、酒军、元明粉；瘀滞日久，关节麻木僵硬骨节无理者，选加蜂房、皂刺、乌蛇。热胜型以热胜毒甚为主因，方中诊疗用药以重用银花、连翘清热解毒为主药；辅以桑枝、银藤清热通络；丹参、红花、丹皮凉血化瘀；少佐地龙清热搜剔络邪。全方有清热解毒、通经灵活、凉血化瘀、消肿止痛之功。2.寒胜型主证：兄弟小关节肿胀变形，僵硬麻木，举动失灵，手脚大关节肿痛怕风，或脊椎肿痛，腰膝冷痛，关节个别不红，自发怕冷冒风，手脚发凉，面色白，舌苔白薄质淡，脉沉细。化验：白细胞计数普遍平常，血沉降率平常或偏快，抗链球菌溶血素“O”普遍平常或稍偏高。冷气凝固，经脉阻塞，邪入血脉，流连筋骨。温解严寒，通经化瘀，搜剔络邪。麻黄3克，白芥子15克，熟地黄30克，肉桂3克（或桂枝10克），鹿角胶10克，干姜3克，生甘草3克。加减：寒邪重，关节疼甚，得热即减者，选加附子、细辛；严寒甚，个别畏寒而布满肿胀者，重用白芥子、鹿角胶、肉桂；寒甚血瘀，身疼恶寒，手脚不温，妇女月信推迟者，选加当归、川芎、水蛭；寒邪阻络，手脚麻木发凉者，选加鸡血藤、徐长卿、穿山龙；久瘀肿痛，关节僵硬，骨节无理者，选加全蝎、蜈蚣、山甲、蜂房、守宫。寒胜型以严寒偏盛为主因，治以温经散寒为中心，方用阳和汤加减，以肉桂(桂枝）、干姜、麻黄鼎力温经散寒；白芥子、鹿角胶温遣散结消肿止痛；惟防诸药性燥刚强，故重用熟地、甘草之滋养，意在补阳方中配以少许之阴药以柔克刚，又使阴从阳复，阴生阳长，阴阳气血，互相调济，祛邪与抉正彼此两全，进而抵达邪去正复之诊疗目标。3.寒热繁杂型主证：本型临床较为常见，其特征为寒热共存，真假互见，病症不一，扑朔迷离。既有严寒之见证，又有热毒之展现，有的展现为兄弟关节肿痛，个别酷暑，下肢发凉，混身怕冷或脊椎痛苦盘曲无理，有的则兄弟关节畏寒而扪之发烧或自发兄弟发烧而触抚个别发凉，有的上肢发烧下肢不温，口渴便溏等。病症展现极其不一，变动无常，稍因外感或劳苦即易爆发，屡次性极大，舌质红或边绛苔白，脉象弦数或弦缓。寒热交叉，邪伏筋脉，经络停滞，关节战败。清热散寒并用，通经灵活，捜剔络邪互相两全。银花30克，连翘15克，桂枝10克，白芥子15克，鹿角霜10克，鸡血藤30克，赤芍10克，酒地龙12克，乌梢蛇10克。（1）加减罕用药物热重者，选加银藤、桑枝、公英、败酱草；寒重者，选加麻黄、细辛、附子；痛剧者，加川乌；血热者，选加生地、丹皮；血瘀者，选加桃仁、红花、水蛭。其余加减详法可于前述二型中互参。(2)兼虚证的加减法：类风湿性关节炎为一种慢性满身性疾患，普遍来讲病程较长，病情繁杂，寒热共存，真假互见，久痹不愈，屡屡延及阴阳、气血、五藏，而并发它证。在热胜型与寒胜型中跟着正邪抵牾搏斗而产生正邪之兴衰消长，亦有不同水平的虚证展现，此时如能恰本地兼以补虚扶正达邪，增进抵牾转折亦是诊疗中一个要害步骤。临床上罕见的虚证不过是气虚、贫血、脏腑虚损等，其诊疗之法是气虚者加以补气药；贫血者加以补血药；阴虚证用滋阴药；阳虚证用补阳药；临床上才气获得显然结果。兼虚证加减法及罕用药物有：气虚：面色惨白，气喘气短，动则喘促，自汗心悸，神倦无力，饮食缩小，治以补气为主，四正人汤（党参、白术、茯苓、甘草）加黄芪、陈皮。贫血：面白唇淡，头晕目炫，夜热冷汗，失眠心悸，神倦肌枯，大便燥结，治以补血为主，四物汤（当归、白芍、川芎、熟地）加生阿胶、红枣。肾阳虚：面色淡白，畏寒肢冷，面肢浮肿，腰痠腿软，神疲自汗，尿频便溏，治以温补肾阳为主，右归丸加减。罕用药物为肉桂、附子、当归、鹿角胶、杜仲、枸杞子、巴戟肉、葫芦巴、淫羊霜、仙茅、骨碎补、补骨脂、肉苁蓉、川断、狗脊等。肾阴虚：面色潮红，五心烦热，口燥咽干，失眠冷汗，腰痠腿软，尿赤便秘，舌红，治以滋养肾阴为主，左归丸加减。罕用药物：生地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板、首乌、桑椹、黄精、元参等。肝肾两亏：头晕目炫，烦躁易怒，筋惕肉瞤动，失眠多梦冷汗，腰痠腿软，耳聋耳鸣，男人失精，妇女月信平衡，舌红少苔，治以补肝肾，柔筋脉，方选平素煎、杞菊地黄丸、二至丸加减。罕用药物为生地、当归、沙参、麦冬、枸杞子、五味子、女贞子、旱莲草等。精髄薄弱：腰脊痠痛，骨节强悍，胫痠跟痛，上肢不能高举，下肢不能抬起，满身无力，头喜俯而不欲仰，男人梦遗阳痿，女子月信迟钝，治以填精悍髓，专翕大生膏加减。罕用药物熟地、阿胶、鹿角胶、猪脊髓、紫河车、龟板、鳖甲、巴戟肉、枸杞子、肉苁蓉、人参、牡蛎、白芍、山萸肉、羊腰子、鸡子黄、沙苑蒺藜等。(二）慢性缓和期慢性期除相关节曾经僵硬无理，手脚或脊椎疏通严峻阻碍外，普遍满身病症已不显然，关节个别无红肿痛，或只肿而不红不热，病情相对不乱。舌脉如常。化验：血沉降率平常或大抵平常，抗链球菌溶血素“O”普遍偏高，少量病例不高。慢性期由于病情相对不乱，证现真假互见，寒热不显然，治宜攻补兼施，以强肾壮骨，养血舒筋，化瘀通络，消肿止痛，搜剔络邪为法，照章遣药以丸药缓治。当归30克，熟地60克，鹿角胶30克，龟板胶30克，蜈蚣15克，全蝎15克，蕲蛇30克，炒山甲25克，露蜂房30克，皂角刺50克，乳香25克，没药25克，麻黄18克，鸡血藤90克，赤芍30克，炒白芥子90克。(缺鹿角胶、龟板胶可用鹿角霜、龟板代)加减：偏气虚加黄芪、党参、白术、佐陈皮；偏贫血加阿胶、紫河车、制首乌、怀牛膝；偏阳虚加补骨脂、淫羊藿、狗脊、肉苁蓉；偏阴虚加白芍、枸杞子、女贞子、旱莲草；阳虚寒痛加川乌、白芷；阴虚热痛加元胡、地龙；兼痰湿偏肿加牙皂、胆星，重用白芥子；兼瘀血刺伤加土鳖虫、桃仁、红花。以上诸药共为细末，再以酒豨莶草60克、老鹳草60克、丝瓜络60克、桑枝克(寒重者改用桂枝60克、徐长卿60克）大锅浓煎两次，妥当浓缩、泛为水丸，逐日日夕各服一次，屡屡10克，温滚水送下。当归甘辛勤温，补血养血兼能柔筋；熟地甘微温，补血益肾又能壮骨；龟板咸寒益肾滋阴，通任脉补肾阴；鹿角咸温，壮骨温阳，通督脉补肾阳；蜈蚣辛温入肝，祛风散结；全蝎甘辛平，为血分之药，入肝化瘀活血能透达经络，以治兄弟麻木而止痛；蕲蛇甘咸温，砭骨搜风善治风湿瘫痪；蜂房甘平，消肿止痛，治历节肿痛；山甲咸寒，性善走窜功专通络；皂刺辛温，能除痰湿消肿毒，引药直达病所；乳香辛勤温，活血舒筋，祛瘀定痛；没药苦平，散血去瘀，消肿止痛；白芥子辛温，对严寒痰湿而至之关节肌肉漫肿痠痛有良效，少佐麻黄之宜发则善消骨节肿胀；鸡血藤、赤芍适用能活血通络舒筋止痛：豨莶草、老鹳草、丝瓜络、桑枝、徐长卿则能祛风除湿，活血通络。全方具备强肾壮骨、养血舒筋、化瘀通络、消肿止痛、搜剔经络之风寒湿邪的性能，为诊疗本病缓和期较量有效的单方，如能辨证加药，使证药投合，其疗效更为显著。1.对病因病机的认识类风湿性关节炎与故国医学之“历节风”、“白虎历节”“痛风”、“顽痹”“骨痹”等相好似，其病发起源后人以为与风寒湿相关。如《内经·痹论篇》说：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”“冬遇此为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……，肾痹者，善胀尻以代踵、脊以代头”。其粗心是冬季感触风寒湿邪易成骨痹，骨痹不愈，再感触邪气就要内舍于肾，肾主骨，肾痹则骨失所养，加以邪伏筋骨慢慢致气血运转不畅，气滞血瘀停滞经络，而造成足骨无力或僵硬不能站立而以尾骨着地代行，颈骨下倾，脊骨屹立而成驼背。不过连合临床证脉解析：本病多以寒热交叉为常见，次为寒证、热证。故其病因风寒湿三气中以寒邪为要紧的引发外因，从集体来看，类风湿性关节炎虽为个别慢性病变，但其病发与集体防备性能有亲切的相干，故国医学以为“邪之所凑，其气必虚”，“浩气存内，邪弗成干”，故浩气虚必是其内因之遵循，在浩气虚衰，腠理不固，机体抵御力升高的情景下，以冬伤于寒或受凉做为外因的前提，寒邪趁火打劫，直中筋骨，内伤血脉引发气滞血瘀，关节战败，日久不解，寒邪化热成毒，遂成寒热共存、真假互见、扑朔迷离的形势。2.诊疗法则与袭用办法本病的诊疗总则是从集体见解登程，治病求本，针对病因，谨守病机，各司其属，急则治标，缓则治本。在探究诊疗本病的历程中，我有一点较深的临床领悟是：袭用风湿性关节炎的普遍针对病因的诊疗办法，如严寒者则温经散寒，因热化毒者，则清热解毒，因兼风兼湿者则佐以祛风除湿等来诊疗类风湿性关节炎，其结果并不相当巴望。后经历临床推广归纳解析，了解到顽痹（类风湿性关节炎）与普遍痹证不同，其特征有：（1）邪伏血脉，流连筋骨病位较深；(2)本病进展迟钝，屡次爆发性大，病程较长；（3）连合证脉解析，病情繁杂，以寒热交叉真假相兼者多，而属纯热证、寒证之实证者少，兼风兼湿者间而杂见，诊疗之法就应迥然有异，诊疗时必然中心把握下列几点：①除针对病因中心用药除外，也要思索到关节肿痛僵硬变形，是因邪伏血脉流连筋骨、经络停滞、气滞血瘀所造成。故必然加以通经灵活，养血舒筋，活血化瘀，搜剔逐邪。②病情繁杂，寒热内外共存，正虚邪实互见，不断给辨证与诊疗带来不少困苦，故在辨证时必然中心细审，分贫困热真假，用药时寒热并用，攻补兼施，捉住要紧抵牾，用药中心冲破，次要抵牾略加看护。③个别与集体相连合：既偏重对关节个别布局诊疗，也正视个别是与满身亲切连接而应施行集体诊疗，必然视正邪之兴衰，属虚属实，别离祛邪扶正或扶正祛邪，偏重调换阴阳气血以及脏腑之性能，虚者补之，实者泻之。但因证多属真假相兼者，必然仔细祛邪是为了保管浩气，祛邪药物不宜过猛，亦弗成独自大批永恒应用，免得损伤浩气升高机体抗病才力。故祛邪的同时亦须扶正，才气更好地加快取效。补益能使机体抗病才力增加，普遍也不能过于峻补与滋养，若是遵循病情需求而用滋阴药时，要稍佐温阳消导药，免得滋多碍胃，使其充足摄取。补阳者也要稍佐滋阴清热药，以防温多化热，使其阴阳互济；补气者，因专补气则气壅，血为气之母，要稍佐行气补血之品；补血者也要稍佐行血补气之药，因专补血则血滞，气为血之帅，气行则血行。惟独阴阳双调，气血两补，邪正两全，才气更好地真实表现补益的影响。在脏腑虚损时，偏重捉住补肾这一环，对加快本病的诊疗结果有必然的特别影响。因故国医学以为肾主骨，肾痹则骨失所养，本病在临床历程中相关节僵硬无理，骨骼肌减弱，关节之骨质疏落，关节软骨而毁坏或缺损等。经历强肾益骨的疗法后，有部份病例有不同水平的好转，这些可喜的苗头值得往后赓续竭力进一步研究。④本病究属是一种慢性而又固执的疾病，病程较长，病位较深，非短期内就可以收效，诊疗时光也要长一些，普遍的都在半年以上才有些结果。故诊疗时要获得患者密相符营，创办打败疾病的信念，沉稳细心诊疗，效不更方，守方遵法，永恒对立用药，才终能成效。当病情好转稳准时，也要加倍万古间的固本扶正的诊疗，同时仔细关节性能琢磨，以避让本病再发或关节变形僵硬。经历以上诊疗处置后，疗效又有所显然提升。3.对于某些药物应用的领悟虫类药物的应用：罕用的药物有地龙、蜈蚣、全蝎、蕲蛇、山甲、蜂房、水蛭、守宫等。对这种药物后人曾有不少论说，如清朝叶天士曾云：治痹用搜风剔邪、通经灵活之品，如蜣螂，全蝎、地龙、山甲、蜂房之类，并非平平应用，其把握中心有二，一是痹痛病程较长，二是痛痹伏着筋骨。近人章次公亦善用此类药物诊疗恶疾，比方用蜈蚣、全蝎诊疗头风头痛；用蕲蛇、蜂房诊疗风痹走注；用蛰虫、蝼蛄、蜣螂、蟋蟀诊疗聚积肿张等，均深受启示，连合研习近来很多学者的阅历报道，有效此类药物诊疗骨痨（骨结核）获得较好疗效；用地龙诊疗骨折，经历临床考察有消肿止痛增进骨痂成长，加快骨折愈合的影响。本病之特征与上述病症有某些类似之处，于是亦试予采取，开端领悟用此类药物诊疗久痹顽痹确有必然影响，通经灵活，搜剔逐邪，力专效宏。不过使历时要有所筛选，疗效方能更显，比方地龙性味咸寒，有清热利湿、通经灵活消肿止痛之功，巧于热胜型疗效较佳。蜈蚣、全蝎性味辛温有毒，性善走窜，能袪风散结，化瘀活血，通经达络，消肿走痛，用于寒胜型或寒热繁杂型结果较好，蜈蚣多用于诊疗脊椎胀痛僵硬，全蝎多用于诊疗手脚肿痛麻木，关节无理。山甲性味咸寒，性善窜通，能搜风通络，散血消肿，常配以辛温之皂刺以除痰湿消肿毒，引药直达病所，则能软化骨节之僵硬，工效显著。蕲蛇性味甘咸温，功专砭骨捜风消肿解毒，善治兄弟麻木，风湿瘫痪或骨节痛苦，为寒胜型所罕用。水蛭性味咸平，功专活血化瘀，散结消肿，属厚情之品，祛邪而不伤正，多用于寒热交叉，真假相兼之血瘀而至的关节肿痛诸证。(2)清热解毒药：银花性味甘寒而气息略带芬芳，功专清热解毒为气分之药；连翘苦而微寒，气息轻清，清热解毒为入血分之药，两者录用则既能轻清气分之热又可解血中之毒，对类风湿性关节炙热胜型之固执疾患，大批永恒服用甚为有利，不似芩、连、胆草等诸药之苦寒久服有败胃等副影响，如未配全此药亦可用蒲公英、紫地丁接替。有血热者常配以丹参、丹皮以活血涼血，丹参性味苦而微寒，补血活血，凉血行血，惟活血之力胜凉血；丹皮性味辛勤微寒，凉血清热，活血散瘀，惟凉血之力大于活血，故必然详视病倩在热与瘀两方面的轻重而有所筛选方能立功。(3)消肿药：白芥子性味辛温，散寒化湿，通经达络，消肿止痛，为诊疗类风湿性关节炎关节肿痛的消肿必用之要药，寒胜型常配以麻黄，热胜型常配以地龙、生大黄同用。(4)温经散寒药：附子辛温大热有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳通经散结之功，善治所有沉寒痼冷之证，为祛散严寒首选之要药。诊疗寒胜型的类风湿性关节炎疗效卓越，用量普遍稍大，少则15克，多则30克以上，咨议而用，普遍先煮沸40分钟左右便可大减其毒性。里寒重常配以肉桂；兼表寒则配以麻黄；血瘀者配当归；冷痛剧者配川乌；行气不够、阴阳两虚者配地黄合而阴阳双补，地黄得附子之走则补而不腻，附子得地黄则辛烈走窜之性缓解，两者相收获彰。(5)益肾壮骨药：类风湿性关节炎属于中医的“历节风”、“骨痹，等证，日久不愈，必引发气贫血损，精美不够，骨质毁坏，须以血肉厚情之品补气益血、增隨壮骨，以抵达扶正祛邪的目标。熟地性味甘微温，补血滋阴，益肾生精，在临床上与当归养血柔筋相协助，起到补益精美影响。鹿角胶、龟板胶（鹿角、龟板）都属于骨类药物为厚情之品，性能温强任督，壮骨充髓，对类风湿性关节炎晚期有骨节肿大，骨质蓬松，软骨面缺损，袭用龟鹿二胶起偏要害影响。古代医家说：“以骨补骨，同声相应”依然有理论遵循的，但这种药都因而动物身上的长，补救人身之短，为了知足宽广群众群众的需求，咱们理当在这方面追寻好似性质的药物，是往后研究的课题。4.血沉、抗链球菌溶血素“O”反省与病型诊疗的相干遵循临床开端考察，对血沉增速曾用犀角粉压片施行实验性考察诊疗，对部份属于热胜型患者有必然结果，对于寒胜型或属于虚寒者，药后不只失效，目标反而回升，后采取辨证施治办法，以温经散寒、补虚通络药物，诊疗一段较万古间才气复原平常，一面病例依然失效。进而领悟到不加辨证，单凭化验目标盲目用药诊疗，是不能处置题目的，必然遵循个别与集体通盘解析加以辨证，对质诊疗才气收效。5.存在题目中医中药诊疗类风湿性关节炎抵消除病痛变动个别布局病变尽管有必然的疗效，但对于关节脊椎僵硬无理致疏通性能阻碍的部份患者，虽久经诊疗，收效甚微，尚须在往后诊疗中加以处置。本文摘自《名老中医阅历全编》，北京出书社出书。做家/王为兰。转载请讲授根源。诊疗虚寒性荨麻疹的两个经方，不必消风散、防风通圣散！
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