在骨伤科目前的临床中，各类“痹病”是非常常见的，而其中证属湿热的痹病在临床占比也越来越大。《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹”，完整阐述了痹病的概念和病因，并且提出“筋痹”、“脉痹”、“肌痹”、“皮痹”、“骨痹”等五痹的概念。
当然，在《内经》其实也提到了“热痹”的问题，《素问·四时刺逆从论》篇载：“厥阴有余病阴痹；不足病生热痹……阳明有余，病脉痹身时热”，其最早提出了“热痹”的概念，只是在治疗方面阐述过简。后世朱丹溪则对热痹有了进一步的发展，他提出“痛风”的病名，倡“血虚有热”说和“兼论痰淤”说，并创立了“二妙丸”、“上中下通用痛风方”等治痹名方，再后来的张景曰、王肯堂等明代医家也对热痹学说进行了进一步的丰富，而“热痹”学说真正的丰富和完善，在“温病”学派各位医家的论述中同样得到了很好的体现。
第一，吴鞠通在《温病条辨》中分立了“湿痹”与“暑湿痹”，后世常根据“湿聚热蒸,蕴于经络”而将二者统称“湿热痹”。并给出了相应的方药治疗，对现在骨伤科治疗“热痹”的影响非常大。“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼,舌色灰滞,面目痿黄,病名湿痹，宣痹汤主之”，“暑湿痹者,加减木防己汤主之”，加减木防己汤由防己、桂枝、石膏、杏仁、滑石、白通草、薏仁等药物构成，为“治痹之祖方”。相对木防己汤而言，宣痹汤其实在现在的临床上更加常用，影响也更广。防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡、半夏、晚蚕砂、赤小豆皮等药物组成，对于现在临床上大多数表现为“热痹”的急性痛风性关节炎、化脓性关节炎、反应性关节炎等都有着很好的疗效。
第二，叶天士在《临证指南医案》中指出“经热则痹,络热则痿”,从病机、病位层次上阐述了热痹与痿病的区别,而且指出了痹证之热,其热在经。“有湿热伤气。及温热入血络而成痹者。用固卫阳以却邪。及宣通营络。兼治奇经为主......有气滞热郁而成痹者。从气分宣通为主”，从治则的层面给“热痹”的治疗确立了原则，柏子仁、当归、丹皮、钩藤、川斛、沙苑等养阴清肝热的药物以及虫类药物为叶天士所常用，“治痹之法，只宜峻补真阴，宣通脉络，使气血得以流行，不得过用风燥等药，以再伤阴气，亦见道之言也”。更为可贵的是，叶天士还提出，“凡属形体之疾，当外治。不明外治之法，服药虽中病，仅得医术之半耳”，非常符合现在治疗痹病的临床实际。
第三，薛雪在《湿热论》中，则是以更细致的描述阐释了治疗各类“热痹”的具体方药和方法。“湿热证三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙秦艽威灵仙滑石苍耳子丝瓜藤海风藤酒炒黄连等味”。典型的角弓反张等症状现在临床很少能见，但类似这样肌肉痉挛的病人在骨伤科临床非常多，《湿热论》中的这些用药经验现在还非常实用地指导着“湿热”征象明显的肌肉痉挛病人的临床治疗。“湿热证十馀日，大势已退，惟口渴汗出，骨节痛，馀邪留滞经络，宜元米汤泡於术，隔一宿去术煎饮”。“宗仲景麻沸汤之法，取气不取味，走阳不走阴，佐以元米汤，养阴逐湿，两擅其长”。元米应是现在的糯米，白术是临床祛痹常用的药物，特别是治疗腰痛方面。值得一提的是完全照用这个方法的医生很少，估计是这样的病症在临床其实算是很轻的，但取气不取味，养阴除湿的方法在现在临床治疗热痹中用的并不少。“湿热证数日后，汗出热不除，或痉忽头痛不止者，营液大亏，厥阳风火上升，宜羚羊角蔓荆子钩藤元叁生地女贞子等味”，临床上，这一类药物治疗头痛，不仅是“湿热证”数日后，只要符合肝阳上亢征象的，都非常有效，也是目前临床的圭皋。
第四，王孟英在《温热经纬》中，极力推崇“清瘟败毒饮”，特别是石膏在治疗痹病方面的应用，更是得到了极大的重视。清瘟败毒饮由生石膏、小生地、乌犀角、真川连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、元参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶等组成，“此十二经泄火之药也”。“骨节烦疼，腰如被杖。骨与腰皆肾经所属，其痛若此。是淫热之气，已流于肾经。宜本方增石膏、元参，加黄柏”，“筋属肝，赖血以养，热毒流于肝经，斑疹不能寻窍而出，筋脉受其冲激。则抽惕若惊，宜本方增石膏、丹皮，加胆草”。这些条文在现在的临床上依旧有着很高的实用价值。
总体而言，作为产生于江南地区的“温病”学派，不仅对“伤寒论”有着很大的发展和补充，在医学史上有着不可磨灭的贡献，而且因为地域相同，其对我们“海派中医”的临床更有着极强的临床指导意义。现在虽然传染病比以前少了很多，但由于现代生活方式的改变，阴液亏耗的人更多了，相应的热证病人也多了，无论是骨伤科，还是其他方面的专科，温病在临床方面的指导意义和临床应用都值得进一步引起我们的重视。
作者：顾钧青
上医院
主任医师
预览时标签不可点
